工伤医疗费垫付情况说明

        受伤人：              性别：        ，在       年       月       日在              作业时因                         不慎发生工伤，当时送       医院进行治疗，垫付情况如下：

                                 垫付医药费共           元，（大写：                ）

                                 垫付医药费共           元，（大写：                ）

  工伤员工签字：            

垫付人签字：            

年     月     日