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04健康状况申报表


健康状况申报表

  一、申报人基本信息

姓名:

性别:

联系电话:

工作年限:

住所地:

身份证号码:

 二、个人健康状况

过往三年内是否患有过严重疾病?

□ 是 疾病名称:                  □ 否

过往三年内是否住院医治?         □ 是    □ 否

是否患有或曾经患有职业病。

 是 职业病类别:                  □ 否

是否患有长期性疾病(如:糖尿病、癫痫等)

□ 是 疾病名称:                  □ 否

是否长期服用药物?

□ 是 药物名称:                  □ 否

是否患有不适合从事应聘岗位工作的疾病?

□ 是 疾病名称:                  □ 否

承诺:

本人承诺自己的身体没有职业病、心脏病、高血压、呼吸系统、精神疾病等影响工作的疾病,身体健康状况完全可以胜任目前应聘岗位(岗位名称:          )的工作,且我深知该工作岗位的压力(包括但不限于身体和精神方面的),如有隐瞒或者出现影响工作的情形,愿意接受公司给予的任何处理(包括辞退),在工作过程中(含夜间工作)如出现任何由于身体疾病导致的后果,相关责任全部由我本人承担。 

                                承诺人: